Votre contrat de mutuelle vous propose toujours le tableau des garanties auxquelles vous avez droit. Mais il n’est pas toujours simple de comprendre ce que veulent vraiment dire ces remboursements.
Voici un lexique des termes qu’il vous faut connaître pour bien lire votre grille de remboursements.
BRSS et BR
Le type de remboursement que vous trouverez le plus fréquemment dans votre contrat est « BRSS » ou « BR ». Ces quelques lettres signifient « Base de remboursement de la sécurité sociale ».
La Base de remboursement de la sécurité sociale est un montant en euros défini par la sécurité sociale. C’est sur ce montant que la sécurité sociale se base pour rembourser vos frais de santé. Cette Base de remboursement de la sécurité sociale peut tout à fait varier d’une prestation à l’autre.
Prenons pour exemple une séance chez un médecin généraliste dont la BRSS est fixée à 30 €. Si votre contrat vous propose un remboursement de « 100% BRSS », cela veut généralement dire que vous recevrez un remboursement global de 30 € (sécurité sociale + votre mutuelle) avant déduction de la participation forfaitaire de 2 €, même si vous avez payé plus cher votre consultation.
TM
Il vous arrivera peut-être de trouver des remboursements exprimés en pourcentage du « TM » dans votre contrat de mutuelle. Cela signifie « Ticket modérateur ».
Le Ticket modérateur correspond à la part de la BRSS non remboursée par la sécurité sociale.
Par exemple, en matière de soins dentaires, la sécurité sociale ne rembourse que 60% BRSS. Le Ticket modérateur correspond alors à 40% BRSS.
PMSS
Les mutuelles proposent souvent des remboursements basés sur le « PMSS ». Cela renvoie au plafond mensuel de la sécurité social. Ce plafond est fixé annuellement par arrêté publié au Journal officiel.
A titre d’information, le montant du PMSS s’élève à 3 925 € en 2025.
Ainsi, si votre mutuelle vous rembourse 10% PMSS pour une paire de lunettes, vous recevrez 392,50 € en 2025.
FR
Plusieurs garanties sont remboursées par les mutuelles sur la base du « FR ». Cela implique que vous recevrez l’intégralité des Frais réels que vous avez dépensés.
Ce type de remboursement est régulièrement proposé pour le forfait journalier hospitalier.
Ainsi, dès qu’un contrat vous propose un remboursement à « 100% FR », vous recevrez un remboursement équivalent à ce que vous avez payé pour la prestation concernée.
Par exemple, vous payez 200 € votre monture de lunettes. Si votre contrat de mutuelle vous rembourse la monture de lunettes à hauteur de « 100% FR », alors vous recevrez un remboursement total de 200 € (sécurité sociale + mutuelle) qui correspond au montant total que vous avez déboursé.
HLF et PLV
Depuis quelques années tous les contrats de mutuelle conformes au cadre des « contrats responsables » doivent rembourser une sélection de lunettes, de prothèses dentaires et de prothèses auditives en intégralité. Les remboursements concernés peuvent donc être exprimés en pourcentage des « HLF » ou des « PLV ».
Il s’agit des Honoraires limites de facturation (HLF) chez le dentiste et des Prix limites de vente (PLV) sur les lunettes et les prothèses auditives.
Les Honoraires limites de facturation et les Prix limites de vente sont encadrés par la loi.
Prenons l’exemple de la pose d’une couronne en céramique sur les dents du sourire. La réglementation fixe 500 € de HLF sur ce type de couronne. Cela veut dire que si votre contrat de mutuelle rembourse la pose de cette couronne « dans la limite des HLF », cela veut dire que le remboursement total que vous recevrez sera forcément plafonné à 500 € (sécurité sociale + mutuelle). Il en va de même avec les PLV sur les lunettes et les prothèses auditives.
Médecin conventionné, secteur 1, secteur 2 et Optam
Les remboursements des contrats de mutuelle font bien souvent la distinction entre les médecins conventionnés de secteur 1, les médecins conventionnés de secteur 2, et les médecins non conventionnés.
Chez le médecin conventionné de secteur 1 : le prix de la consultation est fixe et le médecin ne peut facturer aucun dépassement d’honoraire. Chez un médecin généraliste de secteur 1 le prix de la consultation est ainsi fixé à 30 € s’il s’agit de votre médecin traitant. Votre contrat de mutuelle d’entreprise vous rembourse obligatoirement le coût de cette consultation dans son ensemble.
Chez le médecin conventionné de secteur 2 : le médecin peut faire des dépassements d’honoraires. Cela veut dire qu’il vous fait payer plus cher que la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS, voir plus haut). Certains médecins proposent des dépassements d’honoraires modérés car ils adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). D’autres médecins n’ont aucune limite dans leurs dépassements d’honoraires car ils n’adhèrent pas à l’Optam.
- Les médecins conventionnés de secteur 2 qui adhèrent à l’Optam : ces médecins adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée et acceptent donc de ne pas aller trop loin dans leurs dépassements d’honoraires. Dans ce cas la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) reste fixée à 30 € chez le généraliste, même si le médecin vous facture 50 €. En pratique, si votre contrat de mutuelle rembourse 100% BRSS au total (sécurité sociale + mutuelle), vous serez remboursé de 30 € (avant la déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 2 €) et vous devrez donc payer 20 € de votre poche.
- Les médecins conventionnés de secteur 2 qui n’adhèrent pas à l’Optam : ces médecins n’adhèrent pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée et peuvent vous facturer comme ils le souhaitent. Dans ce cas la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) est abaissée à 23 € chez le généraliste. Cela signifie que si un médecin généraliste de secteur 2 qui n’adhère pas à l’Optam vous facture 80 € et que votre contrat de mutuelle ne vous rembourse que 100% BRSS au total (sécurité sociale + mutuelle), vous ne serez remboursé que de 23 € (avant la déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 2 €) et vous devrez donc payer 57 € de votre poche.
Chez le médecin non conventionné (on parle aussi de secteur 3) : le médecin n’adhère pas à la convention médicale et pratique ses tarifs entièrement librement. Dans ce cas la sécurité sociale rembourse à peine quelques dizaines de centimes chez le médecin généraliste et parfois un peu plus d’un euro chez le spécialiste. A noter que les contrats de mutuelle d’entreprise ne prennent pas en charge les consultations faites chez le médecin non conventionné (secteur 3).
